まくはりの郷
お知らせ
2011.03.04
ショートステイのお申込みについて①（ケアマネさん向け情報）
ショートステイの申込手順・様式を掲載しました。
お申込みの際にご利用下さい。
なお、ご利用の方の状況によっては対応できない場合もありますのであらかじめご了解
下さい。
【ショート申込み書式】
新規申込みの際には
① 利用申込み書…記入はケアマネさんにお願いします。
② フェイスシート・ＡＤＬアセスメント表（A4・4枚）※
…記入はケアマネさんにお願いします。
③ 診断書（所定の様式のもの）
④ 介護保険証（コピー）
上記4点準備をお願いします。
※ フェイスシート・アセスメント表の様式については
「ショートステイのお申込みについて②（ケアマネさん向け情報）」に
添付していますのでご覧下さい。
(利用申込み書（exel形式）)
お申込みの際にご利用下さい。
なお、ご利用の方の状況によっては対応できない場合もありますのであらかじめご了解
下さい。
【ショート申込み書式】
新規申込みの際には
① 利用申込み書…記入はケアマネさんにお願いします。
② フェイスシート・ＡＤＬアセスメント表（A4・4枚）※
…記入はケアマネさんにお願いします。
③ 診断書（所定の様式のもの）
④ 介護保険証（コピー）
上記4点準備をお願いします。
※ フェイスシート・アセスメント表の様式については
「ショートステイのお申込みについて②（ケアマネさん向け情報）」に
添付していますのでご覧下さい。
(利用申込み書（exel形式）)
